Obat Puyer untuk Pasien Anak — Crushed medicine for pediatric patients

Nah mesti buru-buru dicatat nih, sebelum kelupaan! Kemarin saya sempat mengikuti online symposium/webinar IDAI, dengan topik yang deket banget sama praktek sehari-hari. Iya, soal pemberian sediaan puyer untuk pasien, khususnya pasien anak-anak.

Kalau tertarik lebih jauh mengenai topik ini, perlu membaca dan mengkaji lebih dalam tentang farmakodinamik-farmakokinetik obat-obatan  yang umum  diresepkan dokter, dengan fokus bagaimana bila diberikan dalam bentuk puyer.

Yang ini bahan bacaan bagus dari Seattle Hospital – Amerika Serikat, tentang cara memberikan obat pada anak, dapat diunduh di sini. Fokus penelitian terkini mengenai sediaan obat pada anak yang dimuat pada laman American Academy of Pediatrics juga bisa dibaca di sini, dan yang paling lengkap yaitu panduan dari WHO mengenai pemberian obat bisa diunduh di sini.

Udah, bahan bacaannya segitu dulu ya, takutnya itu juga ngga beres-beres, hehehe.

Kembali lagi ke seminar online yang saya ikuti, poin penting yang dapat saya rangkum diantaranya adalah sebagai berikut

  1. Anak bukanlah dewasa dalam bentuk miniatur
  2. Belum semua jenis obat tersedia dalam formulasi yang “age appropiate”. Maksudnya, belum semua obat tersedia dalam bentuk sirup drop, sirup, sirup forte, yang pemberiannya dapat disesuaikan dengan usia sang anak
  3. Keterbatasan penyediaan obat yang formulasinya “age appropiate” tersebut dapat terkendala oleh berbagai macam hal
  4. Pemberian obat dengan sediaan puyer dibenarkan, dalam kondisi tidak tersedianya formulasi obat yang age appropiate.
  5. Sebaiknya dalam satu puyer mengandung satu macam obat saja (tidak polifarmasi), namun demikian, masih dibenarkan bila satu puyer mengandung maksimal 3 macam obat
  6. Puyer antibiotika dipisah, tidak dicampur dengan obat jenis lainnya
  7. Cara pemberian puyer yaitu dilarutkan dengan air putih, tidak dilarutkan dengan susu atau ASI, atau minuman lainnya
  8. Perhatikan interaksi obat, farmakodinamik dan farmakokinetik obat-obat yang diberikan dalam bentuk puyer
  9. Bila puyer berubah warna dan rasa, singkirkan puyer tersebut. mengenai berapa lama puyer stabil dari sejak dibuat dalam bentuk crushed medicine tersebut, tidak ada patokan pasti. hanya mengandalkan tanggal kadularsa yang tertera pada kemasan obat tersebut
  10. Penyimpanan puyer tidak didalam kulkas, cukup ditempat yang kering dan bersih.

Diskusi dan pertanyaan yang diajukan sesama kolega mengenai puyer dan pemberiannya pada praktek sehari-hari menjadi menarik, dan dari tautan yang saya berikan di atas, ada perbedaan pendapat dan rekomendasi. Contohnya, pelarut puyer menggunakan air putih. Seattle Hospital for Children, pada lembar edukasi mengenai cara pemberian obat pada anak, malah menganjurkan dicampur dengan sirup mapel, makan eskrim sebelum jadwal minum obat, atau minuman kesukaan si anak. Kepustakaan yang digunakan pada lembar edukasi tersebut adalah dari Pediatric Oncology Resource Center, “How to Get Kids to Take … Pills!” http://www.acor.org/ped-onc/treatment/Pills/pills.html. Secara subjektif, prinsip pemberian obat menekankan pada kenyamanan anak, untuk menghindari risiko penolakan dari anak. Terlepas dari pasien onkologi ataupun bukan, setiap anak berhak mendapatkan kenyamanan saat menerima obat-obatan, sehingga pengalaman minum obat tidak menjadi sesuatu yang menakutkan dan sama sekali tidak menyenangkan. Dan bukan hanya anak saja yang stress, orangtua atau pihak lain yang bertanggungjawab memberikan obat juga tentunya akan merasakan ketidaknyamanan dan stress. Take home message yang disampaikan pembicara dalam webinar kemarin terutama pada farmakokinetik, farmakodinamik, interaksi obat — sehingga kita perlu menghindari hal-hal yang dapat mempengaruhi absorbsi obat, misalnya menggunakan susu/ASI sebagai pelarut puyer. Perbedaan rekomendasi di belahan bumi yang berjauhan ini sayang sekali belum didiskusikan lebih  lanjut.

So, anything cross your mind? Let’s discuss about it!


Dancing fingers


I know, I know, quite some times since my last post. I got you whole new stories here, though, don’t be sad — it’s gonna be so much fun! And when I said FUN — i didn’t really mean it, heheh… Fun here means that we’re going to take a look back at some medicinal facts and pearls, it’s gonna be a painful moment especially for a sloth — I mean slow, slow learner like me — it’s the age, I know… I know…

Oki doki, so what’s new on the ER alley lately, guys? Anything hot?

I’ve been thinking to do a recap about Neonatal Resuscitation (the newest is 7th ed.) and also recap about Pediatric Advanced Life Support. Sounds like a plan to me.

What do you think? I’m ready to let my fingers dance on the keyboard of my abused apple laptop!

Tell me what you think, alright? And meanwhile, I got myself a dance lecture to finish and share with you when it’s done!




Playful Australia


Yes. I have to say that Australia is fun! Magnificently brilliantly fun, due to the little thing, that incredibly so useful, it make my life and maybe yours too, so much easier. Therefore makes living Australia so much fun!

Hmmm… Betcha wondering what it is! You can guess anything, but I think you never expect that the answer is: the ramps. Hey hey, no judgement. Its just my point of view as a mother of three who always strolls along the way.


Anyway, not only the ramp of course that make this homeland of koala such a good place to live in,  the weather is another thing.   Here I found that it’s never too hot for one summer day, and never too cold for another winter day. Thank goodness!

And the beaches! Who wouldn’t love those beautiful beaches. The wonderfully amazing sunrise or sunset. The wind and the breeze. And the hot guys or babes for addition.  😉



And the playgrounds! It  plays an important role in a family life, as ‘release the baby’ (quote from The Croods – nice family movie, need parental guidance tough) so they can run or jump or crawl or basically doing anything, will lower their stress hormones and also the mother’s as well, while  increasing the endorphins or happiness hormones in everyone! Then it a win win solutions. Kids are playing happily,  mom can sit down and relax while sip a cup of coffee.



DSC01995 DSC01979 DSC02019

And last but not least, the dumping day, haha…
Walking around the community and when its comes your luck, you may find things you need just pop in front of you, at the sidewalk. Yees…this is a smart way to own a lot of stuff, without losing any penny! Sometimes you can found barely new mattress, three seater couch, a dining chair, or whatever, in pretty good condition but a bit old fashioned. Me, I addicted to toys. So far, I have found an otoped/scooter, a skateboard, one tricycles, a cute noisy activity table, playing mats, kids chair, yoga ball, and a hilarious Big Book of Top Gear! We all know that kids easily get bored with toys they’ve owned. So they will ask for more, I’m sure. And dumping day is a great solution! 😉

I think the extra money can be spent on something more interesting like one day spa… Agree? 🙂


Well, it’s twelve o clock on hickory dickory clock. Got to stop now.
But will be back soon again to share another story, another playful day here in Aussie.  My wishes for you, have a blissful wonderful playful day, wherever you are…


Dear God,
I’m a mother of three. Three beautiful angels that’s been and always been warming my life with their laughs and smile. Three angels that You’ve entrusted us their lives in our hands. For this, we always feel grateful.

From them we’ve learnt so much. Much more than what we’ve been experiencing in our whole lifetime. For this, we always, always feel thankful.

Looking at the world this time, I found myself worrying, could my little angels make the struggle? Life can be easy, can be hard, uncertainty about the future make my heart tremble. How I just want to hold you Angels, hold you tight in my arms, and let me face the world for you.

But I know, I won’t be by your side forever, Angels…

Dear God, to You I can only lean my hopes, my prayers, my children. Lead them the good way in life, to be a good person that able to maintain their self-respect, dignity, and brave to stand up for what they believe in. Help them to be useful for others in kindness, and please count it as their fields of charity to reach for Your blessing.

Great challenges await in the future, O God, please strengthen their hearts and faith, to always remember You, in every step they make…


Life may not always be up, it might need you to fight and sacrifice. Although I’m not always be around, Angels, I always pray, may God take a good care of you, protect you, and blessing you with grace and mercy …

Living Australia, should I or shouldn’t I?

People often scared of changes. Either that was about changing routes to shops, favourite coffee or restaurants, hairstyles, it’s the nature of human being to nest in their comfort zone.

When my husband made his opportunity to continue his education in Australia, the decision of moving the whole gang –  yup, 2 adults and 3 children – from Indonesia to the homeland of koalas and kangaroos, it meant a HUGE change for our family. And yes, you’re absolutely right.  We’re scared.

It’s a big… big family. One child that have to go to school and two other children that still are toddler and baby.

How can we adjust to the living culture, not to mention the fact that we might have to tighten the budgets.  Everybody knows that Australia is the third high priced living cost country in the world!

But then, what really matter is that togetherness truly the most important thing in family life!

So,that’s all, and here we are, enjoying every moment of our life, together. Be ready to face every changes in our lives, together. It’s not scary anymore, it’s likely an adventure.

No matter where, with its up and down, as long as we stay together: feeling blessed, always.


to be or not to be. that is the quest(ion).

Everyone has their own battle. It is depend on the path they have chosen. The path believed to bring them happiness, not sadness. The joyful, glorious path.

You should embrace yourself, that the great thing in life, isn’t just things. It’s more than that.

You can always make money. But you can not make memories.

Things cannot be my priority as it only make me a lost soul in the glorious path.

People keep questioning the same topic, all about the career, the job, the degree, by the end of the day, they’ve only just measured you with their materialistic mind.

Live our life with happiness, be grateful for everything. If we die, ask yourself, would all those materialistic things be your best friend forever in the grave?

To be or not to be, it’s all up to us. We can always choose the battle we’d like to conquer. Whatever we choose,choose wise. And at last, hope that the battle will bring out the very very BEST in ourself…


Indikasi Pemeriksaan Radiografi pada Kasus Kegawatdaruratan Pediatrik

Radiografi kepala (Schaedel AP, lateral) APLS, BMJ Books, 2001

  • Penurunan kesadaran, amnesia
  • Terdapat tanda dan gejala neurologis
  • Perdarahan atau rembes cairan LCS dari hidung atau telinga
  • Trauma penetrasi atau benda asing di kepala
  • Memar dan pembengkakan di area kulit kepala
  • Trauma kepala
  • Kesulitan dalam penilaian pasien
  • Bayi (abuse)
  • Intoksikasi alkohol

Panduan Pemeriksaan CT scan pada anak dengan trauma kepala

GCS Fraktur Kondisi anak CT scan
15 Tidak Tidak Tidak
15 Ya Tidak Dipertimbangkan
15 Ya Tanda, gejala Ya
13-14 Tidak Tidak Dipertimbangkan
13-14 Ya Tidak Ya
<12 Ya/tidak Gejala/tanda +/- Ya

APLS, BMJ Books, 2001


Pembesaran hati dapat disebabkan berbagai macam mekanisme. Konsep ukuran normal hepar tergantung usia dan klinis

  • Pada anak, hepar normal sampai 2 cm Bawah arcus costarum (bac) dextra
  • Pada bayi, ekstensi tepi hati >3,5 cm bac dikatakan hepatomegali
  • Lakukan perkusi dan nilailah dullness pada hepar batas atas dan batas bawah arkus kosta (span range)

Usia 1 minggu:  liver span 4,5 – 5 cm
Usia 12 tahun laki-laki: 7-8 cm; sedangkan perempuan: 6 – 6,5 cm


Perkiraan ekstensi hepar sampai dengan di bawah arkus kostarum pada garis midklavikular anak usia >12 tahun (liver span) dinyatakan dalam sentimeter (cm), dengan menggunakan rumus berikut ini

o Laki-laki: 0,032 x BB (pon) + 0,18 X TB (inches) – 7,86
o Perempuan: 0,027 x BB (pon) + 0,22 X TB (inches) – 10,75

Catatan:BB, berat badan; TB, tinggi badan; 1 kilogram = 2,2 pon; 1 inchi = 2,54 cm


Bacaan lebih lanjut di Nelson’s Textbook of Pediatrics 18th ed.

Mechanical Ventilator for Dummies – part 1: the physiology

Banyak mahasiswa, residen, dokter umum, suster, dan tenaga medis lainnya khawatir saat melihat ventilator. Enggan mendekat, apalagi menyentuh tombol-tombolnya. Tampaknya semuanya berawal dari ketidaktahuan dan kurangnya keakraban antara ventilator dan mereka. Ya, bila tak kenal maka tak sayang. Ventilator bukanlah mesin dari luar angkasa yang nampaknya jauh untuk dijangkau apalagi dikuasai. Pengetahuan yang memadai tentang fisiologi manusia akan membantu kita memahami alat bantu satu ini, yang sangat berjasa menyambung kehidupan para pasien yang membutuhkannya. Maka, kenalilah dengan baik ventilatormu, dan biarkan keakraban muncul di antara kalian. Selamat memulai kebersamaan dengan ventilator. Who knows, maybe after this both of you will have a little date…

Istilah respirasi memiliki arti yang beragam. Respirasi seluler misalnya, merujuk pada reaksi intraseluler yang terjadi antara oksigen dan molekul organik lain sehingga menghasilkan karbondioksida, air dan energi (ATP). Sedangkan respirasi eksternal, merupakan proses pertukaran gas antara lingkungan dengan sel-sel tubuh.(1) Respirasi ekternal dapat dibagi kedalam 4 proses yang saling berkaitan, yaitu:
1. Ventilasi, merupakan proses pertukaran udara atmosfer dengan paru-paru. Orang awam menyebutnya dengan istilah bernapas. Inspirasi yaitu proses pergerakan udara ke dalam paru-paru, sedangkan ekspirasi merupakan pergerakan udara keluar dari paru-paru.
2. Proses pertukaran antara oksigen dan karbondioksida, dari darah dengan paru-paru
3. Transpor oksigen dan karbondioksida di dalam darah
4. Proses pertukaran gas antara darah dengan sel-sel tubuh (1)
Perhatikan bahwa respirasi eksternal memerlukan koordinasi antara sistem respiratorik dan kardiovaskuler. Termasuk ke dalam sistem respiratorik yaitu saluran pernapasan (mulut – hidung – faring – laring – trakea – bronkus – bronkiolus), alveoli, tulang dan otot rongga dada (toraks), dan dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

mech vent1 mech vent2

Alveolus merupakan tempat pertukaran gas. Alveoli tidak mengandung jaringan otot, sehingga jaringan paru ini tidak dapat berkontraksi. Namun, jaringan penyokong paru diantara sel epitel alveolar mengandung serabut elastin yang mampu menghasilkan tarikan elastis (recoil) pada saat paru mengembang. Pertukaran gas di paru terjadi melalui proses difusi, antara sel alveolar tipe I dengan pembuluh kapiler.(1)

Sirkulasi pulmoner diawali dengan arteri pulmoner yang menerima darah berkadar oksigen rendah dari ventrikel kanan. Arteri pulmoner bercabang ke masing-masing paru kiri dan kanan. Darah yang telah teroksigenasi kembali ke dalam jantung melalui vena pulmoner. Sirkulasi di paru mengambil sekitar 10% total volume darah (sekitar 500 mL darah pada orang dewasa). Sekitar 75 mL berada di kapiler, dan sisanya ada di arteri dan vena pulmoner. Kecepatan aliran darah ke paru cukup tinggi, akibat cardiac output dari ventrikel kanan yang besar, dalam hal ini sekitar 5 L/menit. Meskipun kecepatan aliran darah ke paru cukup besar, namun ternyata tekanan darah dalam sirkulasi pulmoner tidaklah tinggi, justru rendah. Hal ini terjadi karena ventrikel kanan tidak perlu memompa darah dengan kuat untuk menciptakan aliran darah, sebab resistensi sirkulasi pulmoner rendah. Resistensi pulmoner yang rendah ini terjadi akibat total panjang pembuluh darah paru yang lebih pendek, distensibilitas, dan luas area yang besar dari arteriol. Karena tekanan yang rendah di sirkulasi pulmoner, maka tekanan hidrostatik yang berfungsi mendorong cairan berpindah dari pembuluh kapiler ke ruang interstisial juga rendah. Sistem limfatik akan dapat bekerja secara efisien memindahkan dan memfiltrasi cairan dari kapiler pulmonar sehingga menjaga volume cairan interstisial tetap sedikit jumlahnya. Akibatnya, jarak antara alveolus dan kapiler pun menjadi dekat, sehingga gas dapat berdifusi dengan cepat di antaranya.(1)

mech vent3

Hukum Dalton: total tekanan campuran gas merupakan jumlah tekanan masing-masing jenis gas. Tekanan masing-masing gas (misalnya, tekanan oksigen, atau tekanan karbondioksida) disebut sebagai partial pressure, Pgas (misalnya, PO2, atau PCO2).
Hukum Boyle: Gas berpindah dari tempat bertekanan tinggi ke tempat bertekanan rendah. Perubahan bentuk toraks saat bernapas menyebabkan perubahan tekanan paru-paru dan berkontribusi terhadap terjadinya aliran gas. Persamaan Boyle dinyatakan sebagai berikut: P1 V1 = P¬2 V2 dimana P merupakan tekanan dan V merupakan volume. Pada sistem respirasi, perubahan volume rongga dada saat ventilasi menyebabkan perubahan gradien tekanan yang menimbulkan aliran udara. Saat volume rongga dada meningkat karena inspirasi, tekanan di alveolar menurun dan udara mengalir ke dalam sistem respiratorik. Ketika volume rongga dada berkurang karena proses ekspirasi, tekanan alveolar meningkat, udara mengalir keluar menuju atmosfer.(1)

Saluran napas atas berperan penting dalam penyesuaian udara yang dihirup sebelum mencapai alveoli. Struktur anatominya memungkinkan untuk terjadinya proses penghangatan udara mencapai suhu 370C agar suhu inti tubuh tidak berubah dan alveoli tidak mengalami kerusakan akibat terpapar udara dingin. Yang kedua adalah melembabkan udara hingga 100% sehingga kelembaban epitel yang berperan dalam proses pertukaran udara tidak mengalami kekeringan, dan yang ketiga yaitu memfilter material asing sehingga virus, bakteri, ataupun partikel inorganik tidak mencapai alveoli. Pada keadaan normal, saat mencapai alveoli maka udara akan bersuhu 370C dengan kelembaban 100%. Filtrasi udara juga terjadi sepanjang trakea dan bronkus. Pada saluran tersebut terdapat lapisan epitel bersilia yang mensekresikan mukus sekaligus melarutkan cairan salin. Mukus akan memerangkap partikel berukuran lebih dari 2 mm, dan imunoglobulin yang terkandung di dalamnya akan melumpuhkan mikroorganisme yang terinhalasi. Lapisan mukus secara kontinyu bergerak dengan bantuan silia (mucus escalator) menuju faring, kemudian tertelan, selanjutnya zat asam dan enzim dalam lambung akan menghancurkan sisa-sisa mikroorganisme.(1)
Bernapas merupakan proses aktif yang melibatkan otot-otot pernapasan untuk menimbulkan pressure gradient. Otot-otot yang terlibat pada pernapasan saat istirahat adalah diafragma, interkostal, dan scalene. Pada pernapasan kuat (misalnya saat meniup instrumen musik, meniup balon), otot dada dan otot abdomen dapat terlibat saat bernapas. Aliran udara berbanding lurus dengan pressure gradient dan berbanding terbalik dengan resistensi jalan napas. (1)
Saat inspirasi, neuron motorik somatis akan memicu kontraksi diafragma dan otot-otot inspirasi. Saat diafragma berkontraksi, diafragma akan mendatar dan memperbesar rongga toraks, sehingga tekanan di alveoli menurun, sebagai hasil akhirnya terjadi aliran udara. Antara 60 – 75% volume inspirasi pernapasan dihasilkan dari kontraksi diafragma ini. Namun kontraksi diafragma untuk meningkatkan volume toraks hanya efektif bila disertai dengan pengangkatan sternum dan iga atas oleh otot scalenes. Tanpa bantuan otot lainnya, kontraksi diafragma tunggal akan menyebabkan tertariknya tulang iga bawah ke arah dalam sehingga justru menyebabkan berkurangnya volume toraks.
Perhatikan diagram di bawah ini.

mech vent4

Ditunjukkan dengan grafik yang berwarna hijau: Saat awal inspirasi (jeda sejenak antar napas), tekanan alveolar sama dengan tekanan atmosfer, sehingga tidak ada aliran udara. Pada saat inspirasi dimulai, kontraksi otot pernapasan dan diafragma meningkatkan volume toraks dan menurunkan tekanan alveoli. Tekanan alveoli turun dengan sangat cepat, lebih cepat daripada aliran udara masuk, dan mencapai titik tekanan alveolar terendahnya dalam separuh waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan satu fase inspirasi saja. Dinding dada berhenti mengembang sesaat sebelum akhir fase inspirasi, namun aliran udara terus berjalan beberapa saat hingga tekanan di dalam paru sama dengan tekanan atmosfer. Pada akhir fase inspirasi, volume udara dalam paru mencapai nilai maksimalnya, dan tekanan alveolar sama dengan tekanan atmosfer (lihat grafik berwarna merah).
Di akhir inspirasi, impuls dari neuron somatik terhadap otot inspirasi akan berkurang sehingga otot akan relaksasi. Saat ekspirasi, volume toraks dan paru berkurang sedangkan tekanan udara dalam paru meningkat. Tekanan alveolar meningkat melebihi tekanan atmosfer sehingga terjadi aliran udara keluar dari paru-paru. Pada akhir ekspirasi, pergerakan udara berkurang, dan berhenti saat tekanan alveolar setara dengan tekanan atmosfer . volume paru oada saat ini mencapai titik terendahnya (ditunjukkan dengan grafik berwarna merah). Pada saat ini pula fase ekspirasi selesai, dan fase inspirasi berikutnya siap untuk dimulai. Otot ekspirasi meliputi otot interkostalis interna dan otot abdominalis. Berbagai penyakit yang menyebabkan kerusakan neuron motorik somatis pernapasan dan gangguan pada otot pernapasan akan menyebabkan gangguan ventilasi, misalnya pada keadan myasthenia gravis dan polio. (1)
Mengenai tekanan intrapleural, dijelaskan dengan grafik berwarna biru: tekanan intrapleural merupakan tekanan yang terbentuk pada cairan diantara kedua lapisan pleura, dan nilai normalnya lebih rendah daripada tekanan atmosfer (berkisar -3 mmHg). Tekanan ini penting dipertahankan, karena paru-paru pada dasarnya tidak memiliki kekuatan untuk mengembang dan mengempis secara mandiri, melainkan bergerak sejalan dengan kontraksi dan relaksasi toraks. Telah kita ketahui pula, bahwa paru “melekat” dengan rongga toraks melalui cairan pleura yang berada di antara lapisan pleura yang meliputi paru-paru. Keadaan yang menyebabkan gangguan tekanan intrapleural, misalnya pada kasus pneumotoraks, akan menyebabkan udara bebas mengalir masuk, dan mengakibatkan hambatan pengembangan jaringan paru itu sendiri. Tekanan intrapleural semakin negatif pada saat inspirasi. Tekanan ini tidak pernah mencapai ekuilibrium dengan tekanan atmosfer karena merupakan ruangan tertutup. (1)
Faktor lain yang mempengaruhi ventilasi yaitu compliance paru dan elastisitas paru, hal tersebut dapat berkaitan dengan jenis penyakit seperti emfisema, atau penyakit paru restriktif. Selain itu, surfaktan juga memegang peranan penting dalam ventilasi. Diketahui bahwa alveolus diselaputi oleh lapisan tipis cairan, yang bersama denga udara kemudian membentuk tegangan permukaan. Tegangan permukaan ini terjadi karena ion hidrogen berikatan dengan molekul air. Molekul-molekul permukaan saling tarik menarik dengan molekul air, namun tidak dengan molekul udara. Bila menganalogikan bahwa lapisan air ini berbentuk bulat karena menyelaputi alveoli yang berbentuk gelembung pula, maka tegangan permukaan akan menimbulkan gaya yang berpusat di tengah gelembung. Tegangan ini meningkatkan resistensi paru untuk meregang, sehingga alveoli cenderung kolaps setelah meregang. Tegangan permukaan ini juga meningkatkan usaha napas untuk mengembangkan alveoli. Hukum LaPlace menyatakan bahwa P = 2 x T/r, dimana P adalah tekanan dalam alveolus, T mewakili tegangan permukaan, dan r adalah ukuran jari-jari/radius alveolus. Sebagai contoh, dua alveoli yang berbeda ukuran, diliputi tegangan permukaan yang sama, maka di dalam alveolus yang ukurannya lebih kecil akan didapatkan tekanan yang lebih besar. Bila kedua alveoli yang berbeda ukuran itu berhubungan, udara akan mengalir dari alveolus kecil dengan tekanan yang lebih tinggi ke arah alveolus besar dengan tekanan yang lebih rendah. Akibat pergerakan udara tersebut, alveolus yang kecil cenderung mengalami kolaps. Surfaktan , merupakan molekul yang menurunkan tegangan permukaan dengan bekerja menghambat kekuatan kohesif antara molekul air, surfaktan lebih banyak ditemukan pada alveoli yang berukuran lebih kecil. Dengan surfaktan, kolaps pada alveoli kecil dapat dicegah selain juga menurunkan beban usaha untuk meregangkan alveoli pada usaha napas.(1)
Akhirnya, determinan utama resistensi jalan napas ditentukan oleh ukuran diameter jalan napas itu sendiri. Pada keadaan bronkokonstriksi, terjadi peningkatan resistensi aliran udara sehingga mengurangi jumlah udara yang dapat mencapai alveoli. Histamin merupakan parakrin yang memiliki aksi bronkokonstriktor kuat. Senyawa ini dilepaskan oleh sel mast sebagai respon terjadinya kerusakan sel atau pada reaksi alergi. Sebagai contoh kasus misalnya asma bronkiale, suatu penyakit paru obstruktif yang ditandai dengan bronkokonstriksi dan edema jalan napas.(1)


Bila efisiensi jantung dinilai dengan perhitungan curah jantung (cardiac output), maka efektivitas pernapasan juga dapat diperkirakan dnegan menghitung total pulmonary ventilation, yaitu volume udara yang dipindahkan ke dalam dan luar paru selama satu menit. Total pulmonary ventilation disebut juga dengan minute volume, dihitung dengan persamaan sebagai berikut: Ventilation Rate x Tidal Volume = Total Pulmonary Ventilation. Namun harus diperhatikan bahwa udara yang memasuki saluran pernapasan tidak seluruhnya mengalami proses pertukaran gas, misalnya udara yang terdapat dalam trakea atau bronkus, sehingga ruang ini disebut sebagai anatomic dead space dengan volume sekitar 150 mL. Oleh karenanya, indikator efisiensi pernapasan yang lebih akurat yaitu dengan mengukur ventilasi alveolar, yaitu jumlah udara yang mencapai alveoli setiap menitnya, dengan rumus: ventilation rate x (tidal volume – dead space volume) = alveolar ventilation.

Bila ventilasi alveolar meningkat di atas normal (hiperventilasi), PO2 alveolar akan meningkat sedangkan PCO2 alveolar akan menurun. Namun pada keadaan pernapasan normal, tekanan PO2 dan PCO2 alveolar cenderung konstan. Hal ini terjadi karena jumlah oksigen yang memasuki alveoli kurang kebih sama dengan jumlah oksigen yang masuk ke dalam darah, serta jumlah udara yang memasuki paru-paru pada setiap pernapasan hanya berkisar kurang lebih 10% di atas total lung volume pada akhir inspirasi.

Pembuluh kapiler paru memiliki keistimewaan karena mampu kolaps (collapsible). Jika tekanan aliran darah di suatu kapiler menurun hingga titik tertentu, maka kapiler tersebut akan menutup/kolaps dan mengalihkan aliran darah ke pembuluh kapiler lain dengan tekanan yang lebih tinggi. Sebagai contoh, saat melakukan pernapasan normal, bantalan pembuluh kapiler di apeks paru akan menutup karena tekanan hidrostatik yang rendah, sehingga aliran darah terutama berada di basal paru. Sedangkan pada saat olahraga atau melakukan latihan, bantalan kapiler di apeks paru akan membuka untuk memaksimalkan oksigenasi sejalan dengan curah jantung yang meningkat. Selain hal tersebut, tubuh juga berusaha melakukan penyesuaian lokal berupa kontraksi dan dilatasi bronkiolus serta arteriol. Kontraksi dan dilatasi bronkiolus dipengaruhi oleh tekanan CO2, peningkatan pCO2 dalam udara yang diekspirasi akan menyebabkan dilatasi bronkiolus, dan sebaliknya. Resistensi pembuluh arteriol terutama diatur oleh kandungan oksigen di dalam cairan interstisial disekitar arteriol. Peningkatan pO2 akan menyebabkan dilatasi pembuluh arteriol pulmoner (untuk membawa tambahan darah yang mampu membawa oksigen berlebih), namun menyebabkan vasokonstriksi pembuluh arteriol sistemik, dan sebaliknya.

Analisis Cairan Serebrospinal

Cairan serebrospinal (CSS) diproduksi dari aliran darah arterial oleh pleksus koroideus ventrikel ke-4 dan ke-3 otak melalui proses difusi, pinositosis, dan transpor aktif. Sebagian kecil CSS diproduksi oleh sel ependim


Nilai normal

Jumlah sel

WBC count/µL

Preterm: 0-25 (PMN 57%)

Aterm 0-30 hari: 7,3 ±13,9 (0-130) PMN 61-84%

Anak: 0-7 (PMN 5%)

Glukosa Preterm   24-63 mg/dL (1,3-3,5 mmol/L)

Term 51,2 ± 12,9 mg/dL

Anak 40-80 mg/dL (2,2-4,4 mmol/L)


CSF Glucose

Blood Glucose

Preterm  55-105%

Term 44-128%

Anak 50%

Lactic Acid Dehidrogenase 5-30 U/L (sekitar 10% kadar serum)
Myelin Basic Protein <4 ng/mL
Opening Pressure

lateral recumbent position

Newborn 8-11 cmH2O

Infant/child <20 cmH2O

Variasi napas 0,5-1 cmH2O

Protein Preterm  65-150 mg/dL (0,65-1,5 g/L)

Term 64,2 ± 24,2 mg/dL

Anak 5-40mg/dL  (0,05-0,4 g/L)

Harriet Lane Handbook, 18th ed (modified from Oski FA, Principles and practice of pediatrics 3rd ed, 1999)



  • Normalnya CSS berwarna jernih
  • Kekeruhan CSS akan tampak bila jumlah sel meningkat (lekosit >200/mm3 atau eritrosit >400/mm3)
  • Xantochromia, yaitu warna kekuningan – merah muda sering disebabkan oleh
    • Lisis eritrosit (pada kasus perdarahan subarachnoid, pasien dengan kadar bilirubin 10-15 mg/dL)
    • Kadar protein CSS >150 mg/dL (infeksi dan inflamasi SSP)
    • Traumatik tap (dengan eritrosit >100.000/mm3)
  • Hijau, dapat disebabkan oleh
    • Hiperbilirubinemia
    • CSS purulen
  • Kecoklatan, dapat disebabkan oleh meningeal melanomatosis

Hitung jumlah sel

  • Peningkatan jumlah sel dapat ditemukan pada keadaan
    • Paska kejang
    • Perdarahan intraserebral
    • Keganasan
    • Proses inflamasi
    • Traumatic tap

Hitung jenis sel

  • Dapat membantu membedakan proses inflamasi atau infeksi yang terjadi

Pemeriksaan mikroskopis

  • Apus gram dan pewarnaan Ziehl-Nielsen (BTA, tuberkulosis)


Kadar protein

  • Peningkatan kadar protein dapat ditemukan pada kasus
    • Infeksi
    • Perdarahan intrakranial
    • Multipel sklerosis
    • Guillain Barre syndrome
    • Keganasan
    • Kelainan endokrin
    • Penggunaan obat tertentu
    • Proses inflamasi
    • Traumatic tap  dapat dikoreksi dengan mengurangi protein 1 mg/dL untuk setiap 1000 eritrosit /mm3, namun metode ini hanya akurat bila perhitungan jumlah sel dan protein berasal dari tabung yang sama
  • Kadar protein CSS yang rendah dapat ditemukan pada keadaan
    • Tapping CSS berulang
    • Anak usia 6 bulan – 2 tahun dengan intoksikasi air
    • Minoritas pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial


Kadar glukosa

  • Normalnya, glukosa CSS yaitu 2/3 kadar glukosa serum
  • Glukosa CSS menurun pada keadaan infeksi, inflamasi SSP (meskipun demikian, nilai normal kadar glukosa CSS tidak menyingkirkan proses patologis yang mungkin terjadi)
  • Kadar glukosa CSS meningkat biasanya berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa serum

Pemeriksaan kultur dan resistensi

  • Pemeriksaan ini dilakukan untuk proses infeksi SSP
    • M. Tb  diperlukan sekurangnya 15 cc sampel CSS
Pemeriksaan Bakterial Viral Fungal Tubercular
Opening pressure Meningkat Biasanya normal Bervariasi Bervariasi
Hitung sel (WBC) >1000/mm3 <100/mm3 Bervariasi Bervariasi
Hitung jenis Predominan PMN Predominan limfosit Predominan limfosit Predominan limfosit
Protein Meningkat ringan sampai sedang Normal sampai dengan meningkat Meningkat Meningkat
Rasio glukosa CSS/serum Normal sampai menurun Biasanya normal Rendah Rendah

[1] Seehusen DA, Reeves MM, Fomin DA. Cerebrospinal fluid analysis. Am Fam Phys. 2003;68(6):1103-8